Eesti teadlased arendavad DNA-põhist analüüsimeetodit, mille abil saab tuvastada toidu koostisosi ja määrata kindlaks toidu päritolupiirkonna.

Tartu Ülikooli bioinformaatikud koostöös Tervisetehnoloogiate Arenduskeskusega avaldasid ajakirjas Frontiers in Plant Science teadusartikli, kus näitasid, et kuumtöödeldud toidu koostisosi on DNA-analüüsi abil võimalik tuvastada juba väga väikese koguse juures. Teadlased analüüsisid kuumtöödeldud küpsiseid, millesse oli segatud väikeses koguses lupiiniseemnetest jahvatatud jahu. DNA-analüüs tuvastas lupiini usaldusväärselt ka siis, kui lupiinijahu sisaldus taignas oli ainult 0,02%.

Toit sisaldab alati DNA jälgi taimedest, loomadest ja mikroorganismidest, mida on selle valmistamisel kasutatud või millega toit või selle tooraine on kokku puutunud. DNA-analüüs võib anda väärtuslikku infot nii toidu koostise, päritolu, ohutuse kui ka tervislikkuse kohta ning teeb võltsingute ja pakendil märgitud koostisosade mittevastavuse tuvastamise tulevikus senisest palju usaldusväärsemaks. Näiteks möödunud aastal pälvisid tähelepanu juhtumid, kus oli vaja kindlaks teha mee päritolu ja eestimaise mee ehtsus. Uudne DNA-analüüs võimaldaks lahendada ka sedalaadi küsimusi.

Artikli juhtiv autor, Tartu Ülikooli molekulaar- ja rakubioloogia instituudi bioinformaatika teadur ja doktorant Kairi Raime ütles, et arendatav meetod on tubli samm edasi toiduanalüüsiks kasutatavate DNA-põhiste meetodite arengus. „Meie meetod aitab tuvastada DNA-info abil toidu tegeliku bioloogilise koostise ja päritolu ning tänu sellele tagada toidu ohutuse ja ehtsuse,“ täpsustas Raime. Kairi Raime plaanib tänavu samal teemal kaitsta ka oma doktoritöö.

Töödeldud toidus olev DNA võib olla vägagi lagunenud. Teadlased eraldasid küpsistest DNA ja analüüsisid seda DNA sekveneerimise tehnoloogiaga. Ühe küpsise analüüsiks saadi umbes 20 miljonit DNA järjestust – nende põhjal saabki bioinformaatilist analüüsi kasutades määrata, mis liikidest pärit DNA-d analüüsitavas proovis leidub. Seejuures oli põhiküsimus DNA ettevalmistamine sekveneerimiseks, sest DNA on toidus tihti lagunenud ja tuvastama peab ka väikest kogust DNA molekule.

Uuringu laboratoorse töö eest vastutanud Tervisetehnoloogiate Arenduskeskuse täppismeditsiini labori juhataja ja Tartu Ülikooli molekulaarmeditsiini vanemteadur Kaarel Krjutškov, kelle laboris küpsistest eraldatud DNA sekveneerimiseks ette valmistati, märkis, et toidu „DNA-sõrmejälje“ võltsimine on keeruline ja kulukas tegevus ning odavam on pakkuda ausat toitu. „Kui meditsiinis on juba mõistetud, et täpne DNA-analüüs on tänapäev, siis toidutööstuses ja toiduohutuse vallas on DNA-põhiste analüüside võidukäik alles ees,“ ennustas Krjutškov.

Uurimistöös kasutati genoomse DNA andmete analüüsiks lühikestel unikaalsetel DNA järjestustel (k-meeridel) põhinevat metoodikat, mis võimaldab toidust või keskkonnaproovist kiiresti tuvastada, missuguste taimede või bakterite DNA-d see sisaldab. Tartu Ülikooli  molekulaar- ja rakubioloogia instituudi bioinformaatika õppetoolis on k-meeride bioinformaatika ja DNA-analüüsi kompetentsi arendatud viimased viis aastat. Õppetoolis välja töötatud tarkvara on juba leidnud kasutust nii meditsiinis kui ka toiduohutuse tagamisel.

Muu hulgas on artikli autorite varasem koostöö aluseks NIPTIFY loote kromosoomhaiguste testile, tänu millele leitakse ema vereproovist juba kümnendal rasedusnädalal peaaegu 100% täpsusega üles DNA järjestused, mis põhjustavad lootel Downi sündroomi. Samuti kasutatakse õppetoolis arendatud genoomide analüüsi metoodikat patogeensete bakterite tuvastamiseks ning nende tõvestusvõime määramiseks ja antibiootikumiresistentsuse ennustamiseks. See võimaldas näiteks 2019. aasta sügisel Eestis toimunud listeeriapuhangu ajal Tartu Ülikooli bioinformaatika professori Maido Remmi töörühmal nõustada ohtliku tüvega saastunud tootmisettevõtte juhtkonda ja aidata määrata ST1247 tüübi levikut ettevõttes.

Maido Remmi sõnul tõestab teadusartikkel, et allergeenseid koostisosi on DNA järjestamise abil võimalik tuvastada ka töödeldud toiduainetes. „DNA sekveneerimine on paljulubav diagnostikameetod, mis võimaldab saada kiiresti täpset infot nii toidu kui ka meid ümbritsevate mikroobide kohta. Tänu sekveneerimisele ja k-meeride kasutamisele on võimalik lühikese ajaga juurutada väga mitmesuguseid diagnostilisi teste, mis vastavad teadlaste või ettevõtete vajadustele,“ rääkis Remm.

Haigekassa kontrollib regulaarselt ravikindlustuse raha kasutamise sihipärasust, et ennetada ja tuvastada võimalikke pettuseid või vigu. Eelmisel aastal läbiviidud kontrollide tulemusel nõudis haigekassa tervishoiuteenuste osutajatelt tagasi ligi 420 000 eurot, et ohjeldada ühise ravikindlustusraha alusetut kulutamist.

Eesti Haigekassa tasub raviarvete eest, mida tervishoiuteenuse osutajad esitavad, kui inimene on käinud arsti vastuvõtul ja saanud ravi. Seejuures on haigekassal seadusest tulenev õigus ja kohustus kontrollida kindlustatud inimeste tervishoiuteenuste ja hüvitiste eest tasutud arvete õigsust.

„Ravikindlustuse raha kasutamise kontrollimine on haigekassa, kui kogu Eesti tervishoiu ühe peamise rahastaja, igapäevatöö. Selleks kasutab haigekassa erinevaid kontrollmehhanisme ja teeb pidevalt järelevalvet oma kohustuste ja pädevuse piires,“ kinnitas haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

Haigekassal on erinevaid kontrolltegevusi Raviarved, haiguslehed ja retseptid läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada ja tuvastada eelkõige lihtsamaid vigu nagu näiteks vigane raviarve, vale teenuse kood või liiga suur teenuse koodide arv, vale töövõimetulehe liik, väljakirjutatud retseptide arv ja muud taolised eksimused.

Haigekassa teeb pidevalt ka raviarvete andmebaasi (standard)päringuid ja andmeanalüüse, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja põhjendatust. Sellise kontrolli käigus vaatab haigekassa, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on põhjendatult esitatud. Standardpäringute põhjal on haigekassa kõige enam teinud tagasinõudeid just topeltarveid esitanud raviasutustele. 2019. aastal kontrollis haigekassa standardpäringutega ligi 16 000 raviarvet, millest pea 3500 ei olnud põhjendatud. Nende eest nõudis haigekassa tagasi ligi 250 000 eurot.

Tervishoiuteenuste kvaliteedi toetamiseks teeb haigekassa ka sihtvalikuid, mille käigus võrreldakse raviarve vastavust haigusloole ja vaadatakse, kas raviarvel kajastuvad need teenused mida patsiendile ravidokumendi alusel osutati ja kas osutatud raviteenus oli meditsiiniliselt põhjendatud. „Sihtvalik on tõhus haigekassa kontrollmeede, mille abil on võimalik avastada võimalikke vigu ja pettuseid. Sihtvalikuid tehakse näiteks seoses suurte ravikuludega või kui inimesed pole rahul arstiabi teenuse ja kvaliteediga. Samuti tehakse sihtvalikuid olulistes tervishoiuvaldkondades, näiteks sellel aastal kontrollib haigekassa koroonaviirusest tingitud eriolukorraks eraldatud lisaraha kasutust, sealhulgas haiguslehtede ja kaugvastuvõttude põhjendatust“ selgitas Parv. Eelmisel aastal kontrollis haigekassa sihtvalikute kaudu ligi 3200 ravidokumenti (raviarved, töövõimetuslehed, retseptid, haiguslood, tervisekaardid). Veerandil kontrollitud materjalidest tuvastati vigu ja raviasutustelt nõudis haigekassa tagasi 164 300 eurot.

Haigekassa kontrollib regulaarselt ka seda, kas lepingupartnerid täidavad lepingut. Parve sõnul kontrollivad haigekassa usaldusarstid lepingus kokkulepitud tingimuste täitmist, tasumiseks esitatud raviarveid ja ravi kättesaadavust. Samuti jälgivad usaldusarstid raviasutuse kodulehel olevat teenuste infot ja võrdlevad nende andmeid Terviseameti registri ning tervise infosüsteemi andmetega. Inimeste kaebuste alusel teevad usaldusarstid lepingupartneritele aegajalt ka kohapealseid kontrolle. „Kontrolli käigus vaatab usaldusarst üle raviasutuse töökorralduse ja teenuste kättesaadavuse veendudes, et raviasutus on avatud kokkulepitud kellaaegadel ja tasuliste teenuste hinnakiri ning visiitasu on patsiendile nähtavas kohas. Aga vaadatakse ka seda, kas raviasutusel on olemas vastuvõtule etteregistreerimise võimalus, järjekorra pidamise kord jmt. Samuti kontrollitakse, kas patsiendile osutatud teenuste info on esitatud Tervise Infosüsteemi,“ lisas juhatuse liige.

2019. aastal hakkas haigekassa lisaks andmeanalüüsile juurutama ka masinõpet ja erisuste tuvastamist. „Masinõpe võimaldab eelnevate kontrollide pealt tekitada mudeli, mis ennustab milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale. Erisuste tuvastamisel kasutatakse prognoosivaid mudeleid, mis võimaldavad ettevaatavalt tuvastada need teenused või teenuseosutajad, kellele enam tähelepanu pöörata. Need on olulised tööriistad kontrollitegevuse tõhustamiseks “ ütles Parv. Tema sõnul on nii masinõpe kui ka erisuste tuvastus veel algusjärgus, eelmisel aastal võttis haigekassa kasutusele kaks masinõppeprogrammi.

Inimesed aitavad tuvastada võimalikke pettuseid Haigekassa on mitmetele olulistele rikkumistele saanud jälile tänu patsientide esitatud kaebustele ja tagasisidele, sest haigekassa ei näe, kas inimene käis arsti juures või mida täpselt arst vastuvõtul tegi. Haigekassale laekub igal aastal 100-200 kaebust või signaali. „Pahatihti ongi meil patsienti pöördumiseta raske avastada rahuolematust raviasutuse tööga või raviraha pahatahtlikku kasutust,“ tõdes haigekassa juhatuse liige.

Inimeste kaebustele ja signaalidele on andnud hoogu juurde võimalus patsiendiportaalis digilugu.ee vaadata oma raviarveid. Parve sõnul kutsub haigekassa inimesi pidevalt oma raviarveid digiloost üle kontrollima ja kahtluste korral haigekassa poole pöörduma. „Üleskutsete peale oleme saanud inimestelt infot, et nad ei ole seal raviasutuses sel ajal käinud või raviarvele märgitud teenust saanud. Samuti on inimesed öelnud, et nad tasusid raviarve eest ise ehk arve on esitatud nii inimesele kui meile. Selline käitumine on ebaseaduslik,“ tõi Parv näited. Ta lisas, et võimaliku rikkumise kohta tehtud pöördumised annavad haigekassale vajaliku signaali edasiseks tegevuseks.

Haigekassa plaanib tulevikus patsiente senisest enam raviarvete kontrolli kaasata. „Ühe viisina plaanime hakata patsiendi soovil tema e-mailile saatma teateid raviarvete kohta, mis on haigekassale maksmiseks laekunud. Täiendavalt on loomisel funktsionaalsus, millega inimene saab raviarvet digiloo kaudu vaidlustada. Vaidlustuse nuppu vajutades tuleb haigekassale teade, et arve on vaidlustatud ning saadud info alusel pöördume raviasutuse poole selgituste saamiseks,“ rääkis Parv. Uus lahendus on patsientidele kättesaadav 2021. aasta alguses.

Haigekassa kontrolltegevused on piiratud Ka haigekassas kehtib põhimõte - usalda, aga kontrolli. „Me usaldame oma lepingupartnereid ja teame, et kvaliteetne tervishoid on meie ühine eesmärk ning eeldame, et raviasutused ei kuritarvita meie kõigi ühist raviraha. Ent usaldusest üksi ei piisa ja pidev järelevalve ühise raviraha kasutuse kohta on vajalik,“ kinnitas Parv.

Haigekassa suhtub vigadesse ja pettustesse tõsiselt. „Kui me tuvastame rikkumise, siis teeme tagasinõude, korduva rikkumise korral leppetrahvi. Näiteks eelmisel aastal esitasime raviasutustele kokku ligi 500 nõuet ligi 411 000 euro eest,“ kinnitas Parv. Väga paljude tagasinõuete osas on Parve sõnul tegu siiski tahmatu eksimustega, sest raviarveid on väga palju. Raviasutused esitavad arveid topelt, teevad arvel kodeerimisvigu, lisavad arvele vale teenuse. Tuleb ette ka seda, et arstid kirjutavad valesti välja töövõimetuslehti või soodusretsepte. Parve sõnul pöörduvad paljud partnerid ka ise haigekassa poole, kui avastavad, et on andmeid või arveid läbi süsteemi valesti esitanud.

Ent aegajalt tuleb ette ka süsteemseid pettuseid, mille tõttu suurendas haigekassa alates eelmisest aastast oluliselt ka trahvisumma piiri, mis olenevalt rikkumise olulisusest on nüüd kuni 500 000 eurot. Tahtlik petmine on välistav või ebasoodustav tegur ka haigekassaga lepingu jätkamisel või tulevikus uue lepingu saamisel,“ ütles Parv.

Lepingu lõpetamine ja leppetrahvide tegemine on haigekassa jaoks viimane võimalus partneri mõjutamiseks. „Trahvime oma partnereid vaid äärmisel vajadusel ja tahtlike pettuste korral. Selle põhjuseks on vajadus hoida tasakaalu teenuse kättesaadavuse ja kvaliteedi vahel,“ tõdes Parv.

Haigekassal küll õigus ja kohustus kontrollida ravikindlustusraha kasutust, kuid üksnes oma pädevuse ja õiguste piires. Haigekassa kontrollmeetodid on paraku piiratud või sisaldavad veel täna palju käsitööd. Näiteks ei saa haigekassa Parve sõnul süsteemselt kontrollida, milliseid teenuseid konkreetsele inimesele osutati ja kas piisavas mahus. Samuti ei näe haigekassa, kas inimene käis arsti juures või mitte. Siinkohal ei ole haigekassal õigust minna inimesi üle kuulama või uurida nende tervislikku seisundi, sealhulgas tervishoiuteenuste kasutuse kohta. „Saame tugineda raviarvetele ning kontrollida ravidokumente, kuid igat vastuvõttu me kontrollida ei jõua kunagi,“ tõdes Parv.

Tõsiasi on see, et haigekassa ei ole uurimisasutus ja siinkohal tulebki teha pidevalt koostööd politsei ja prokuratuuriga. Suuremate rikkumiste ja pettuskahtluste korral annab haigekassa kogutud materjali üle politseile, kes algatab vajadusel kriminaalmenetluse. Kuidas saaks haigekassa kontrolle paremini teha? „Meie ühise raviraha kasutamist aitab kõige paremini kontrollida regulaarne ja süsteemne järelevalve, kus laiendame masinõppe ja automaatkontrollide võimalusi ning kaasame veelgi rohkem patsiente raviasutuste töö jälgimisse,“ lisas Parv lõpetuseks.